医保政策宣传

阜阳市城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策

一、基本医疗保障

（一）门诊

1、普通门诊：市域内一级及以下医疗机构普通门诊报60%，年度限额250元/人。

2.“两病”门诊待遇：市域内一级及以下定点基层医疗机构,报销比例为55%。一个年度内，封顶线均为每人330元（含普通门诊支付限额），同时患高血压、糖尿病的累计封顶线均为每人390元（含普通门诊支付限额）。    

3、门诊慢特病：起付线：200或400元，市域内医疗机构发生的常见慢特病门诊医药费用报销70%或85%，限额根据病种不同。以花费钱数最多的病种作基础，第二及以后按病种费用的30%累加。

常见门诊慢特病病种：1.高血压  2.冠心病 3.心功能不全 4.慢性阻塞性肺炎 5.支气管哮喘6.肺动脉高压 7.特发性肺纤维化 8.溃疡性结肠炎 9.克罗恩病 10.肝硬化 11.晚期血吸虫病 12.自身免疫性肝炎 13.慢性肾脏病 14.肾病综合征 15.慢性肾衰竭（尿毒症期）16.糖尿病 17.甲状腺功能亢进症 18.甲状腺功能减退症 19.肢端肥大症 20.脑卒中 21.癫痫 22.帕金森综合症 23.阿尔兹海默症（老年痴呆）24.肝豆状核变性 25.重症肌无力 26.肌萎缩侧索硬化症 27.多发性硬化 28.青光眼 29.黄斑性眼病 30.银屑病 31.白癜风 32.重度特应性皮炎 33.精神障碍 34.慢性乙型肝炎 35.慢性丙型肝炎 36.结核病 37.艾滋病 38.类风湿性关节炎 39.强直性脊柱炎 40.系统性红斑狼疮 41.白塞氏病 42.系统性硬化症 43.干燥综合征 44.多发性肌炎 45.皮肌炎 46.结节性多动脉炎 47.ANCA相关血管炎 48.先天性免疫蛋白缺乏症 49.生长激素缺乏症 50.普拉德-威利综合征 51.脑瘫 52.尼曼匹克病 53.心脏瓣膜置换术后 54.血管支架植入术后 55.心脏冠脉搭桥术后 56.器官移植术后（肾移植、肝移植、造血干细胞移植、心脏移植、肺移植） 57.血友病 58.特发性血小板减少性紫癜 59.再生障碍性贫血 60.骨髓增生异常综合征 61.骨髓增生性疾病 62.白血病 63恶性肿瘤 64.进行性肌营养不良症 65.法布雷病66.亨廷顿舞蹈症 67.视神经脊髓炎 68.脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病） 69.甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病 70.遗传性血管性水肿 71.脊髓性肌萎缩症 72.β-地中海贫血 73.严重性春季结膜炎 74.慢性荨麻疹 75.戈谢病 76.阵发性睡眠性血红蛋白尿 77.非典型溶血性尿毒症 78.结节性硬化症 79.发作性睡病 80.低磷性佝偻病 81.短肠综合征 82.大动脉炎 83.进行性纤维化性间质性肺疾病

4、大额门诊：在二级及以上医保定点医疗机构发生的大额单次门诊合规医药费大于（含）500元，起付线（200元）以上政策范围内报销比例60%，年度封顶3000元。我市城乡居民大额单次门诊合规医药费是指当日在同一家二级及以上医保定点医疗机构发生的门诊合规医药费用（24小时内发生的急诊急救费用视为当日费用））。

（二）普通住院

1、住院起付线和报销比例：

2、参保城乡居民住院按次扣减起付线，但确需分疗程间断多次住院治疗的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复患者在统一医院多次住院治疗的，参保年度内只计一次起付线。

（三）住院分娩

住院顺产补助1600元、剖宫产补助2400元。分娩住院实际发生的生育医疗费用低于定额补助标准的，医保基金据实支付；高于定额补助标准的，医保基金按定额标准支付。有并发症或合并症住院的，可按普通住院政策执行，不再享受定额补助。

（四）意外伤害 ：

1、明确无他方责任的，按普通住院待遇报销。

2、明确有他方责任的，根据相关部门责任划分比例，对于超出第三方责任以外由本人承担的住院医疗费用，按普通住院待遇报销。

3、无法确定他方责任的，参保人员承诺无他方责任后，按普通住院待遇报销（出现虚假承诺骗取医何基金的，追究相关法律责任）。相关部门未划分责任比例的，根据调解文书、法律文书等确定医保基金分担比例

4、应由第三人支付，第三人不支付或无法确定第三人的，依据法院或有关部门出具的可以证明相应情形的相关生效的法律文件予以认定，并由当事人向参保地医保经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后有权向第三人追偿。

5、因见义勇为发生医疗费用，执行《安徽省见义勇为人员鼓励和保障条例》有关规定，因救灾救援等公益任务负伤的，按普通住院报销，须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

6、在入院48小时内带入院记录、首次病程记录和意外伤害备案表到2号楼1楼医保服务站办理外伤备案手续，经颍州区医保中心审核后符合报销的，出院时即可在医院直接报销。

（五）异地就医

1、办理异地长期居住备案人员，备案地发生的普通门诊费用，执行参保地普通门诊保障政策。

2、省内异地就医：住院起付线是参保地相同级别医院起付线的0.5倍。异地急诊急救人员和办理转诊手续省内就医的报销比例降低5个百分点；非异地急诊急救人员和未办理转诊手续的其他临时外出就医人员省内就医报销比例降低15个百分点。

3、省外异地就医：起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），异地急诊急救和办理转诊手续的人员报销比例60%，非异地急诊急救和未办理转诊手续的其他临时外出就医人员报销比例50%，

4、省外异地就医的门诊慢特病患者，异地急诊急救和已办理转诊手续的报销比例下降10个百分点，非急诊急救和未办理转诊手续的其他临时外出就医人员报销比例下降20个百分点。

二、大病保险

罕见病人群:对国家《罕见病目录》中收录的部分罕见病病种，目前特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在定点医疗机构发生的符合药品法定适应症或有临床循证医学证据的的门诊或住院合规罕见病药品费用，大病保险单行支付。起付线为2万元，在省内定点医疗机构发生的费用，起付线以上部分继续执行大病保险分费用段按比例报销，支付金额计入年度大病保险最高支付限额。

三、医疗救助

医疗救助待遇标准

职工医疗保险和大病补充保险

一、基本医疗保障

（一）普通门诊： 一个自然年度内，参保职工在符合条件的定点医疗机构发生的政策范围内门诊费用：

个人账户：在职职工为本人参保缴费基数的2%，退休职工每月70元。在医院持医保卡或医保电子凭证即时结报。

办理备案的异地安置退休人员、异地居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员，在备案地和参保地双向享受本地门诊就医报销待遇。

（二）慢性病门诊：病种与城乡居民的病种相同，起付线200或400元，政策范围内报销80%或95%。

（三）普通住院起付线和报销比例：

    一个自然年度内第二次及以后住院的，起付费降低100元。

（四）意外伤害：在入院48小时内带首次病程记录和意外伤害备案表到2号楼1楼医保服务站办理外伤备案手续，经市医保中心审核后符合报销范围的按医保政策报销。

二、大病补充保险：

1、起付线1.5万，限额40万元。

具体详情请关注“阜阳医疗保障”微信公众号查询或致电相关医保经办机构。

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